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Datos del Paciente
 
 
Nombre:
   
e-mail:
   
Fecha Nacimiento:
 
Edad al Diagnóstico inicial:
 
Dirección Residencial
 
Ciudad:
 
Estado:
 
CP:
   
Teléfono:
   
Hospital Público :
 
Clinica:
 
Fecha:
   
Sexo:
 Femenino      Masculino
 
Ocupación:
 Gran exposición solar        Sin gran exposición solar
 
Raza:
 
Origen:
 
Natural:
 
Factores de Riesgo
 
Historia familiar de melanoma: si no
 
Historia personal de melanoma:
 si no
 
Fototipo de piel:
 I    II     III
 
Piel actínica:
 si no
 
Cabellos Claros:
 si no
 
Ojos claros (verdes o azules):
 si no
 
Nevus melanocíticos atípicos (displásicos):
 si no
 
Nevus melanocíticos congénitos:
 si no
gigante (>20 cm)        medio        pequeño (<3 cm)  
 
Nevus melanocíticos múltiples:
 si no
<50           >50
 
Quemaduras solar:
 infancia         adulto           ambos         no
 
Melanoma relacionado con la gravidez:
 si no
 
Datos del Tumor
 
Fecha del diagnostico inicial ( dia/mes/año):
 
Tumor meta crónico:
 si no
 
Localización de la lesión primaria:
 
T-02000       No especificado T-02459       Flanco I
   
T-02102       Región frontal D T-02472       Glúteo D
   
G-00001       Cuero cabelludo D T-02473       Glúteo I
   
G-00002       Cuero cabelludo I T-02474       Cadera D
   
T-02103        Región frontal I T-02475       Cadera I
   
T-02116        Región pre-auricular D T-02483       Reg.Umbilical
   
T-02117        Región pre-auricular I T-02489       Abdomen D
   
T-02124        Región malar D T-02490        Abdomen I
   
T-02125        Región malar I T-02500        Períne
   
T-02128        Región palpebral D T-02608        Brazo I
   
T-02129        Región palpebral I T-02609        Brazo D
   
T-02140         Nariz T-02628        Antebrazo D
   
T-02151         Labio Superior T-02629        Antebrazo I
   
T-02152         Labio Inferior T-02648        Mano D
   
T-02153         Surco naso-labial D T-02649        Mano I
   
T-02155         Mentón  T-02808        Muslo D
   
T-02164        Surco naso-labial I T-02809        Muslo I
   
T-02167        Región Temporal D T-02824        Pierna D
   
T-02168        Región Temporal I T-02825        Pierna I
   
G-00003       Región de la Nuca D T-02848        Pie D
   
G-00004       Región de la Nuca I T-028489       Pie I
   
T-02308       Cuello I G-00005        Oreja D
   
T-02309       Cuello D G-00006        Oreja I
   
T-02415       Región escapular D T-02456        Ínter escapular
   
T-02416       Región escapular I T-02456        Dorso mediano
   
T-02428       Mama D T-02463       Sacral
   
T-02429       Mama I T-02427       Región Esternal
   
T-02454      Región Dorsal D T-02480        Abdomen Medio
   
T-02455      Región Dorsal I  G-00007       Abdomen Medio Inferior
   
T-02458     Flanco D